Алгоритъм за ултразвукова диагностика
и терапевтично поведение при каротидна патология
Консенсус на Българската асоциация по невросонология
и мозъчна хемодинамика
Е. Титянова, И. Велчева, Б. Стаменов, Е. Христова,
С. Каракънева, И. Стайков, Л. Гроздински, И. Петров
Каротидната патология е добре документиран значим рисков фактор (РФ) за възникване на мозъчносъдова болест (МСБ), чиято величина зависи от степента на стеноза, съчетанието й с други РФ и друга локализация на атеросклерозата. Показано е, че релативният риск за исхемичен мозъчен инсулт при наличие на асимптомни каротидни стенози над 50% е 2.0, а годишният риск от инсулт нараства до 5-6% при каротидни стенози над 75%. Асимптомните каротидни стенози >50% със или без други симптоми и признаци на атеросклероза, могат да се считат за еквивалент на коронарната сърдечна болест.
Резултатите от проучването North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET)* сочат, че при симптомните пациенти с каротидни стенози над 70% рискът от ипсилатерален мозъчен инфаркт в следващите две години е 26%. Проучването ECST** от своя страна показва, че коронарната сърдечна смърт при такива болни достига до 30% за период от 10 години.
В наши дни изборът на диагностичен и терапевтичен подход в случаите с каротидна патология се основава на проведени редица рандомизирани проучвания, въз основа на които са приети международни консенсуси и са създадени конкретни указания.
Българската асоциация по невросонография и мозъчна хемодинамика пое инициативата за създаване на комплексен алгоритъм за ултразвукова диагностика и терапевтично поведение при каротидна патология, който бе обсъден и приет на нейната Втора среща с международно участие, проведена на 6-7 октомври 2007 г. в Гранд хотел София.
A. УЛТРАЗВУКОВА ДИАГНОСТИКА
1. Цели
1.1. Провеждане на периодична ултразвукова оценка на състоянието на магистралните артерии на главата с цел откриване на патологични промени на каротидните артерии и каротидния кръвен ток и лонгитудинално проследяване на тяхната еволюция.
1.2. Идентифициране на лицата с каротидна патология и тяхното диспансеризиране.
1.3. Насочване на болни за ангиография (дигитална субтракционна, КТ и МРТ).
1.4. Избор на терапевтичен подход – консервативен или инвазивен (каротидна ендартеректомия (КЕ) или каротидно стентиране (КС) въз основа на утвърдени невросонографни и клинични критерии.
1.5. Неинвазивна оценка на ефективността на колатералното кръвообращение и състоянието на интракраниалната хемодинамика в случаите със хемодинмичнозначими каротидни обструкции.
1.6. Оценка на вазомоторната реактивност преди, по време на и след КЕ и КС посредством мониториране с транскраниална доплерова сонография (ТДС).
1.7. Откриване на микроемболични сигнали от различен произход.
1.8. Периодична оценка на ефекта от приложеното лечение.
1.9. Въвеждане на алгоритъм за ултразвукова диагностика на каротидната патология, изработен въз основа на международни указания и консенсус на съсловното сдружение по невросонология.
2. Индикации за ултразвуково изследване
2.1. Задължителни
- Цервикални шумове.
- Пулсиращи формации в шийна област.
- Amaurosis fugax.
- Хемисферен инсулт.
- Транзиторни исхемични атаки.
- Вертебробазиларна недостатъчност – dropp attacks.
- Синкопи.
- Васкулити.
- Шийни травми.
- Болни с доказана атероматоза на сънните артерии, неподлежащи на оперативна интервенция (каротидна ендартеректомия, ангиопластика или стентиране).
- Болни, подлежащи на каротидна реваскуларизация – предоперативно, интраоперативно и постоперативно.
- Болни, подлежащи на КС – преди и 30 дни след поставяне на стент.
- Оценка на ефекта от приложеното лечение.
- Съмнение за стил-синдроми.
- Съмнение за дисекация на артериалните съдове.
- Съмнение за вродена или придобита съдова аномалия.
2.2. Препоръчителни
- Възраст над 40 г.
- Лица с РФ за МСБ – неизменяеми (възраст и пол) и изменяеми (артериална хипертония, тютюнопушене, захарен диабет, предсърдно мъждене и други сърдечни заболявания, каротидни стенози, постменопаузна хормонотерапия, хипервискозитет, хиперлипидемия, хиперхомоцистеинемия, затлъстяване, застоял живот, злоупотреба с алкохол и др.).
- Наследствена предразположеност за МСБ.
3. Човешки ресурс, технически и методични изисквания
3.1. Човешки ресурс
Изследването се провежда от лекар с придобита специалност по нервни болести и с призната правоспособност по “Ултразвукова диагностика на нервната система”.
3.2. Техническо оборудване
3.2.1. Базисно оборудване (първо ново). Включва конвенционален доплеров сонограф (постоянновълнов или пулсов) за изследване на магистралните артерии на главата и/или транскраниален доплеров сонограф за изследване на базалните мозъчни артерии и вени, принтер. Ползва маншетен способ за определяне на кръвното налягане.
3.2.2. Специализирано оборудване (второ ниво). Включва доплеров сонограф за екстра- и транскраниална диагностика, принтер, ултразвуков апарат за цветно дуплекс-скениране на артериалното и венозното мозъчно кръвообращение, видео. Ползва маншетен способ (ръчно или автоматизирано) за определяне на кръвното налягане.
3.2.3. Високоспециализирано оборудване (трето ниво). Включвя доплеров сонограф за екстра- и транскраниална диагностика, принтер, ултразвуков апарат за цветно дуплекс-скениране с изобразяващи методи (мощностно, B-флоу, 3- и 4-измерно изобразяване) и програми за измерване на интима-медия комплекса, видео, система за мониториране на микроемболични сигнали, вазомоторна реактивност и мозъчна перфузия. Има апаратура за автоматично измерване на сърдечна честота и артериалното налягане, сатурацията на кислорода, измерване на дишане, автоматизирано легло за промяна на позицията на тялото (tilt-table).
3.3. Обем на изследване
3.3.1. Първо ниво: Стандартно ултразвуково изследване
- Провеждане на рутинна екстракраниална доплерова сонография за изследване на магистралните артерии на главата. Регистрират се сонограми със цветен спектрален анализ и се отчитат скоростните показатели, индексите на Пурцело и Пулсативния индекс на общите (ОСА), вътрешните (ВСА) и вертебралните (ВА) артерии. При наличие на стил-синдром се изследват субклавийните и брахиалните артерии. Прилага се доплеров офталмичен тест.
- Провеждане на рутинна транскраниална доплерова сонография (ТДС) – Изследват се базалните мозъчни артерии (БМА) при използване на транстемпорален, трансорбитален и субокципитален достъп. Регистрират се сонограми със спектрален анализ на средна мозъчна артерия (СМА), предна мозъчна артерия (ПМА), задна мозъчна артерия (ЗМА), базиларна артерия (БА) и вертебралните артерии (ВА). При необходимост се прилага компресия на ОСА за идентификация на БМА. Изчисляват се скоростните показатели на сонограмите, пулсативният и трансмисивния пулсативен индекси.
3.3.2. Второ ниво: Цветно дуплекс-скениране на магистралните и базалните мозъчни артерии
- Провеждане на стандартна екстракраниална и транскраниална доплерова сонография с определяне на скоростните показатели и индекси на сонограмите. Провеждане на доплеров офталмичен тест.
- Дуплекс-скениране на екстракраниалните мозъчни артерии – определяне на лумена на артериите, дебелината на съдовата стена (интима-медия комплекс), измерване на дебелината, дължината на плаките и определяне на техния вид (стабилни или нестабилни), изчисляване на процента на стеноза, оценка на ефективността на колатералното кръвообращение.
- Дуплекс-скениране на БМА – изобразяване на вилизиевия кръг, идентифициране на артериите, определяне на скоростта на кръвотока, оценка на проходимостта на комунициращите артерии и ефективността на колатералната циркулация, изобразяване на съдова патология (стенози, аневризми, артерио-венозни малформации, каверноми).
- Използване на ехо-контрастни материи за подобряване на качеството на изображението.
3.3.3. Трето ниво: Функционална невросонология и ултразвуково изобразяване на мозъчния паренхимн
- Провеждане на стандартна екстракраниална и транскраниална доплерова сонография с определяне на скоростните показатели и индекси на сонограмите. Провеждане на доплеров офталмичен тест.
- Дуплекс-скениране на магистралните и базалните мозъчни артерии;
- Ултразвукова диагностика на мозъчния паренхим – определяне на основните структури на мозъка (мезенцефалон, диенцефалон, темпорален дял, базални ганглии, малък мозък, силвиева бразда, костни структури), измерване на вентрикулната система, изобразяване на венозните синуси и вената на Гален. При патология – измерване на глемината, определяне на ехогенността и наличието на васкуларизация на тумори, кисти, оток, хематоми, дегенерация на базални ганглии;
- Ултразвукова диагностика на мозъчната перфузия;
- Мониториране на скоростните показатели на кръвния ток за изследване на вазомоторната реактивност към въгледвуокисни раздрази, когнитивни, зрителни, вазомоторни и др. стимули, регистриране на микроемболични сигнали, изследване на ортостатичната авторегулация с помощта на ортостатични тестове, определяне на критичното перфузионно налягане, изследване на ефекта на различни медикаменти.
3.4. Избор на ултразвуков метод
3.4.1. Първо ниво – рутинно скринингово изследване с конвенцианални доплерови методи и/или дуплекс-скениране.
3.4.2. Второ ниво – при откриване на каротидна патология задължително се провежда изследване с цветно дуплекс-скениране и ТДС.
3.4.3. Трето ниво – екстракраниалната и транскраниалната невросонография се съчетава с функционална невросонография и ултразвукова диагностика на мозъчния паренхим.
4. Честота на изследване
4.1. Нормална сонографна характеристика на каротидните артерии, оценявани с дуплекс-скениране:
- Без РФ за МСБ – веднъж на всеки 5 години; при поява на РФ за МСБ – веднъж годишно.
- С РФ за МСБ и/или задебеляване на ИМК – веднъж годишно.
4.2. Нестенозиращи плаки
- Стабилни плаки – минимум 2 пъти годишно.
- Нестабилни плаки – минимум веднъж на 3 месеца.
4.3. Каротидни стенози под 50%
- Стабилни плаки – минимум 2 пъти годишно.
- Нестабилни плаки – минимум веднъж на 3 месеца.
4.4. Каротидни стенози 50%-70%
- Стабилни плаки – минимум веднъж на 3 месеца при асимптомни стенози; при симптомни стенози честотата се определя индивидуално.
- Нестабилни плаки – минимум веднъж на 3 месеца при асимптомни стенози; при симптомни стенози честотата се определя индивидуално.
4.5. Каротидни стенози над 70%
- Стабилни плаки – ежемесечно до провеждане на КЕ или КС.
- Нестабилни плаки – честотата се определя индивидуално до провеждане на КЕ или КС;
- При противопоказания за инвазивна терапия и провеждане само на медикаментозно лечение – минимум веднъж на 3 месеца.
- При симптомни стенози – честотата се определя индивидуално.
4.6. Каротидни тромбози
Едностранни тромбози
– Минимум веднъж годишно при нормална контралатерална ВСА; минимум веднъж на 3 месеца при патология на контралатералната ВСА.
– При симптоматична контралатерална стеноза над 50% – честотата се определя индивидуално до провеждане на КЕ иили КС.
– Задължително се оценява ефективността на колатералното кръвообращение.
4.7. Каротидна дисекация
- Остър период – ежедневно изследване за оценка на еволюцията на дисекацията до провеждане на КС; при медикаментозно лечение – честотата се определя индивидуално в зависимост от еволюцията и клиничната симптоматика; препоръчва се транскраниално мониториране за детекция на микроемболични сигнали.
- При медикаментозно лечение и след поставяне на стент – в края на първия месец след започване на терапия или поставяне на стент, след което веднъж на всеки 3 месеца през първата година.
4.8. Съчетана каротидна патология
- Честотата на изследването се определя индивидуално в зависимост от локализацията, тежестта и вида на атероматозната плака и наличето на клинична симптоматика, но не по-малко от 2 пъти годишно.
5. Изследователски протокол
5.1. Обща информация
Име, пол и възраст на пациента.
Име на лекаря, насочил болния.
Дата на провеждане на изследването.
Име на лекаря извършил изследването.
Насочваща диагноза.
Кратка анамнезата и неврологична находка.
Измерване на артериалното налягане на двете ръце и сърдечна честота.
Регистриране на РФ за МСБ.
5.2. Позиция на пациента
Изследва се в легнало положение, главата поставена в екстензия с максимално голям достъп до шията. Препоръчва се измерванията да започнат минимум 5 минути след лягане за да се избегне влиянието на ортостатичната промяна в общата хемодинамика върху скоростните показатели на кръвния ток.
5.3. Избор на сонди
5.3.1. За постоянновълнова и пулсова доплерова сонография – 4 и 8 МHz.
5.3.2. За дуплекс-скениране – от 5 до 10 МHz, включително мултичестотни сонди в същия диапазон.
5.3.3. За изследване на базалните мозъчни артерии – 1-2 MHz.
5.3.4. За изследване на микроциркулацията – високочестотни сонди 16-20 MHz.
5.4. Място на инсониране
5.4.1. Всяка артерия се инсонира на референтните й места по целия ход в посока от проксимално към дистално, винаги симетрично при сравняване на хомоложни участъци: Всяка артерия се инсонира на референтните й места по ход в посока от проксималнза общата сънна артерия (ОСА) – в основата на врата пред предния ръб на m.sternocleidomastoideus и на бифуркацията.
За външната сънна артерия (ЕСА) – медиално от бифуркацията под мандибулата.
За вътрешната сънна артерия (ВСА) –латерално от външната под челюстния ъгъл.
За вертебралната артерия (ВА) – в надключичната ямка до външния ръб на m. sternocleidomastoideus, зад мастоидния израстък и в орофаринкса.
За подключичната артерия (ПА) – в надключичната ямка.
5.4.2. Установяване на асиметрия извън физиологичните граници най-често е белег за патология.
5.4.3. При стеноза се провежда задължително изследване: 1. преди стенозата; 2. на мястото на стенозата; 3. след стенозата.
5.5. Оценявани показатели
5.5.1. Диаметър на лумена на артериите
Измерва се с В-скениране в реално време и/или М-mode изобразяване в надлъжен размер като разстояние между интимата на съдовата стена поотделно в систола и диастола.
5.5.2. Дебелина на интима-медия комплекса (ИМК) на сънните артерии
Измерва се в mm в В-mode и М-mode изобразяване. Измерванията се провеждат на по-отдалечената от сондата съдова стена.
5.5.3. Скоростни показатели на кръвния ток и индекси
За ОСА измерванията се провеждат на 1 cm проксимално от бифуркацията, а за ВСА – непосредствено след bulbus caroticus. С доплерова сонография се определят следните параметри:
максимална систолна скорост (СС)
средната скорост (СрС)
крайна диастолна (ДС) скорост
систоличен и диастоличен скоростен индекс като съотношение на скоростните показатели на ВСА/ОСА
индекс на Пурцело (RP)
пулсативен индекс (PI)
При използване на пулсов доплеров сигнал скоростта на кръвния ток се измерва в cm/s при разположение на пробния обем в центъра на съда и при ъгъл на инсониране от 45-60о след задължителна корекция на ъгъла на инсониране.
При използване на постоянновълнова доплерова емисия скоростта се измерва с KHz при сонда под ъгъл приблизително 45о.
5.5.4. Морфология на атероматозната плака
Оценява се посредством В-скениране в реално време или дуплекс-скениране. Отчитат се следните характеристики:
Ехогенност (плътност)
анехогенни – стандартизирани спрямо кръвта.
изоехогенни – стандартизирани спрямо мастоидния мускул.
хиперехогенни – стандартизирани спрямо костта.
Повърхност
гладка (регулярна) – интима-медия комплексът е непрекъснат и без неравности.
неравна (ирегулярна) – интима-медия комплексът е прекъснат и неравен.
кухинна – установява се над 2 mm вдлъбнатост.
разязвена – повърхостта е неравна, кухинна, с излив на липидни субстанции, кръв.
Консистентност
хомогенни – плаките предизвикват почти еднакъв ехогенен ефект, най-често те са с гладка повърхност.
хетерогенни – плаките предизвикват различна ехогенност, на места с тъмни и светли участъци. Интима-медия комплексът може да бъде гладък или с неравен контур. Може да има остри кръвоизливи.
смесени – съчетание от горните две.
калцирани – съдържание на калций в плаката, предизвикващо хиперехогенен сигнал и “засенчващ ефект” в сонограмата.
Форма
концентрична
продълговата
ексцентрична
на краче
Размери
точковидни
къси
дълги
Брой
единични
множествени
Давност
остри
хронични
В клиничен аспект
стабилни – плаката е с хомогенна структура, гладка повърхност и добро фиброзно покритие.
нестабилни – плаката е с хетерогенна структура, вътрешни хеморагии и отлагане на холестерол без покритие от фибротична субстанция, с висок риск за емболизиране.
Степен на стеноза (обструкция)
Скоростен метод*
Прилага се при конвенционални доплерови техники. Базира се на линейна корелация между процента на стенозата и ускорението на максималната систолна скорост в участъка є, което е най-изразено при артериални стенози над 50%. Степента на стеноза се определя по индиректни критерии въз основа на хемодинамичните ефекти, които оказват обструкциите върху локалния кръвен ток и колатералното кръвообращение. Те са: 1. първични (на мястото на стенозата); 2. вторични (преди и след стенотичния участък); 3. третични (при въвличане на колатералното кръвообращение). Задължително се провежда доплеров офталмичен тест, който се позитивира при каротидни стенози ≥75%. Въз основа скоростния метод каротидните стенози се класифицират като:
• нискостепенни (<50%)
• средностепенни (50-75%)
• високостепени (>75%)
• тромбози (обтурации) (100%)
Недостатъците на метода са:
– Липса на информация за ъгъла на инсониране.
– Повлияване на скоростните параметри на кръвния ток от външни фактори – кръвни заболявания, сърдечни пороци, аритмии, интракраниални стенози, стил-синдроми, локални извивки и др.
– Невъзможност да се визуализира патологичния съдов процес, да се оцени характеристиката на плаката и да се обективират нестенозиращи процеси.
– Съотношението на систолните скорости на ВСА/ОСА остава непроменено и се използва за разграничаване на стеноза от други процеси, предизвикващи ускоряване на кръвния ток.
Морфологичен метод*
Прилага се при използване на В-скениране в реално време и дуплекс-скениране. Процентът на стеноза се определя посредством морфологичен метод в надлъжен и напречен срез на изследвания съд. Методът позволява едновременно определяне на степента на стеноза и подробно описание на вида на патологичния съдов процес. Въз основа на международни проучвания и консенсуси за критична се счита каротидна стеноза ≥70%, при която е показано провеждането на КЕ или КС. Прието е стенозите да се класифицират като:
• нестенозиращи (1-24%)
• нискостепенни (25-49%)
• средностепенни (50-70%)
• високостепени (70-99%)
• филиформени стенози (над 95%)
• тромбози (обтурации) (100%)
Недостатъците на метода са:
– Технически – наслагване на цветния кръвоток върху черно-бялото изображение и последващо маскиране на вида на плаката.
– Анатомични – акустично засенчване при калцирани плаки; филиформените стенози не се визуализират.
5.5.5. Локализация на патологията
Посочва се анатомичното разположение на атероматозната плака. За:
Обща сънна артерия – проксимално, дистално, срединно.
Каротидна бифуркация – плаката ангажира дисталния сегмент на обща сънна артерия и пропагира към проксималния сегмент на вътрешната и/или външната сънна артерия.
Вътрешна сънна артерия – устие, булбус, проксимален или дистален сегмент.
Мултифокалност – засягане на няколко артерии в различни участъци на тялото – глава, сърце, крайници.
5.5.6. Еволюция на каротидната патология
без промяна
прогрес
регрес
руптура на плаката
стабилизиране
дисекация
емболизация
поява на нови плаки
атеротромбоза
мултифокалност
5.5.7. Варианти на развитие
Елонгации (патологичните извивки).
Бримки.
Хипоплазия.
Аплазия.
5.6. Индикации за използване на контрастни материи
за повишаване на ехогенността на образа.
при лош темпорален прозорец.
при дълбоко разположени съдове.
за по-добра оценка на морфологията на атероматозната плака.
за разграничаване на оклузия от филиформена стеноза.
за оценка на интракраниалната мозъчна перфузия (трето ниво).
5.7. Отчитане на източници на грешки
Неопитност на изследователя.
Грешна интерпретация на резултатите.
Регистриране на артефакти.
Феномен “алайзинг”.
Не проведена корекция на ъгъла на инсониране.
Наличие на съчетана патология – каротисно-каротисна, каротисно-вертебрална, екстра-интракраниална.
Остра (пресна) тромбоза.
Филиформена стеноза.
Други
Б. ТЕРАПЕВТИЧНО ПОВЕДЕНИЕ
1. Цел
• Да се редуцира рискът от мозъчен инсулт и свързаната с него смъртност като резултат от каротидна патология посредством индивидуална първична и вторична профилактика на мозъчносъдова болест (МСБ), съобразено с вида и тежестта на каротидната патология, коморбидните заболявания, вида и честотата на придружаващите рискови фактори (РФ).
2. Видове
2.1. Медикаментозно лечение.
2.2. Каротидна ендартеректомия (КЕ).
2.3. Каротидно стентиране (КС).
2.4. Немедикаментозно и медикаментозно модифициране на РФ за МСБ.
3. Показания за медикаментозно лечение
3.1. Пациенти с нисък риск от мозъчен инсулт
• задебеляване на ИМК.
• асимптомни каротидни стенози <70%.
• симптомни каротидни стенози <50%.
3.2. Пациенти с висок риск от мозъчен инсулт и противопоказания за реваскуларизация с КЕ и КС.
• асимптомни каротидни стенози >70% и над 3% периоперативен или интервенционален риск.
• симптомни каротидни стенози >50% след транзиторна исхемична атака (ТИА) или мозъчен инсулт и над 6% периоперативен или интервенционален риск.
4. Първична профилактика при асимптомни каротидни стенози*
4.1. Немедикаментозно модифициране на РФ за МСБ
Хранителен режим;
• Диета, богата на плодове, зеленчуци, ниско съдържание на наситени мастни киселини;
• Намален прием на сол (<2,34 g/d), повишен прием на калий (4,7 g/d) и на витамини В;
Физическа активност – умерена за 30-45 min дневно;
Поддържане на оптимално телесно тегло (ИТМ 18,5-24,9kg/m2) и обиколка на талията 101.6 см за мъже и 88.9 см за жени;
Отказ от тютюнопушенето, избягване на пасивно такова;
Силно редуцирана консумация на алкохол до 1-2 питиета.
4.2. Медикаментозно лечение на РФ за МСБ
4.2.1. Лечение на артериалната хипертония
АСЕ – инхибитори
Ангиотензин ІІ – рецепторни блокери
Таргенти цели:
• Снижение на АН под 140/90 и под 130/80 при болни със захарен диабет или хронично бъбречно заболяване
• Подобрение на ендотелните функции
4.2.2. Лечение на дислипидемията
Статини:
• Аторвастатин
• Симвастатин
• Ловастатин
• Правастатин
• Флувастатин
Таргетни цели:
• Снижение на ЛПНП-Хол под 100 mg/dL при съчетание на асимптомната каротидна стеноза с коронарна болест на сърцето и снижение под
70 mg/dL при съчетание с множествени РФ
• Стабилизиране на атероматозните плаки и подобряване на ендотелните функции
• Намаление на задебеляването на ИМК
4.3. Антиагреганти
Aцетизал 80-325 mg дневно
Клопидогрел 75 mg дневно (при наличие на средно- и високостепенни нестабилни плаки)
4.4. Невропротекция
Винпоцетин – 15-30 mg/дневно
Ницерголин – 30-60 mg/дневно
Пирацетам – 2400-4800 mg/дневно
Пентоксифилин – 800-1200 mg/дневно
5. Вторична профилактика при симптомни каротидни стенози**
5.1. Антиагреганти
Aцетизал 80-325 mg дневно
Ацетизал + Дипиридамол
Клопидогрел 75 mg дневно
5.1.1. Показания
при симптомна каротидна стеноза <50%;
при симптомна каротидна стеноза >50% и периоперативен риск от КА и стентиране >6%;
след КА и КС.
5.2. Антикоагуланти
Нискомолекулен хепарин
Аценокумарол
5.2.1. Показания
предсърдно мъждене и риск от кардиоемболичен инсулт
ревматична увреда на митрална клапа
сърдечно клапно протезиране
артериална дисекация
5.3. Антилипидни средства
Статини при симптомни каротидни стенози (вж. 4.2.2.)
5.4. Антихипертензивни средства (вж. 4.1.1.)
5.5. Невропротекция (вж. 4.4.)
5.6. Модифициране на РФ за МСБ (вж. 4.1.)
6. Каротидна ендартеректомия*
6.1. Показания
Асимптомни каротидни стенози 60-99% и периоперативен риск под 3%;
Симптомни каротидни стенози след ТИА или МИ от 50 до 99% и периоперативен риск под 6%;
Пациенти на възраст под 75год. с очаквана преживяемост над 5 години.
6.2. Противопоказания:
Разположение на каротидната стеноза над нивото на С2 шиен сегмент или под нивото на клавикулата;
Предшестващи КЕ, друга хирургична интервенция или радиотерапия в шийната област;
Контралатерална каротидна оклузия;
Тежки сърдечни, белодробни или бъбречни заболявания;
Предшестваща (до 30 дни) сърдечна хирургия или миокарден инфаркт.
6.3. Усложнения
Кардиоваскуларни:
• вазовагален и вазодепресорен синкоп
• миокарден инфаркт
Неврологични:
• мозъчен инфаркт
• мозъчен кръвоизлив
• хиперперфузионен синдром
• епилептични гърчове
• лезии на черепномозъчни нерви
Локални:
• инфекция
• хематом в областта на оперативната рана
Лезии на каротидните артерии:
• дисекация
• тромбоза
• рецидив на стенозата
Летален изход
7. Каротидно стентиране*
7.1. Показания
Пациенти с висок риск и противопоказания за КЕ при асимптомни каротидни стенози над 80%;
Пациенти с висок риск и противопоказания за КЕ при симптомни каротидни стенози над 50%;
Каротидна дисекация с противопоказания за антикоагулантно лечение, рецидивиращ мозъчен инфаркт и персистираща значима каротидна стеноза;
Фибромускулна дисплазия, болест на Takayasu.
7.2. Противопоказания
Неврологични:
• тежък когнитивен дефицит
• мозъчен инсулт в предшестващите 30 дни
Анатомични:
• отсъствие на сигурен достъп до каротидната артерия
• голяма извитост на аортната дъга, общата или вътрешната сънна артерия
• интракраниаялна аневризма или артерио-венозна малформормация, налагаща лечение
• Други: кръвопреливане, нефропатия, непоносимост към аспирин, свръхчувствителност към контрастни материи, очаквана преживяемост под 5 год.
7.3. Усложнения
Кардиоваскуларни:
• синкоп
• миокарден инфаркт
Каротидни:
• дисекация
• тромбоза или перфорация на каротидната артерия
• преходен вазоспазъм
• стеноза или оклузия на общата сънна артерия
Неврологични:
• транзиторна исхемична атака
• мозъчен инфаркт
• мозъчен кръвоизлив
• хиперперфузионен синдром
• епилептични гърчове
8. Оценка на терапевтичния ефект
8.1. Дуплекс-скениране на МАГ за оценка на ефекта върху:
Дебелина на ИМК
Каротидна плака – вид, площ, обем
Каротидна стеноза (d, %)
Скоростни параметри на кръвния ток
8.2. Други невроизобразяващи методи (магнитнорезонансна, компютърна или дигитална субтракционна ангиография) – не се използват рутинно.
