Консенсус БАНМХ 2010

Алгоритъм за ултразвукова диагностика
и терапевтично поведение при каротидна патология

Консенсус на Българската асоциация по невросонология
и мозъчна хемодинамика

Е. Титянова, И. Велчева, Б. Стаменов, Е. Христова,
С. Каракънева, И. Стайков, Л. Гроздински, И. Петров

Каротидната патология е добре документиран значим рисков фактор (РФ) за възникване на мозъчносъдова болест (МСБ), чиято величина зависи от степента на стеноза, съчетанието й с други РФ и друга локализация на атеросклерозата. Показано е, че релативният риск за исхемичен мозъчен инсулт при наличие на асимптомни каротидни стенози над 50% е 2.0, а годишният риск от инсулт нараства до 5-6% при каротидни стенози над 75%. Асимптомните каротидни стенози >50% със или без други симптоми и признаци на атеросклероза, могат да се считат за еквивалент на коронарната сърдечна болест.
Резултатите от проучването North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET)* сочат, че при симптомните пациенти с каротидни стенози над 70% рискът от ипсилатерален мозъчен инфаркт в следващите две години е 26%. Проучването ECST** от своя страна показва, че коронарната сърдечна смърт при такива болни достига до 30% за период от 10 години.
В наши дни изборът на диагностичен и терапевтичен подход в случаите с каротидна патология се основава на проведени редица рандомизирани проучвания, въз основа на които са приети международни консенсуси и са създадени конкретни указания.
Българската асоциация по невросонография и мозъчна хемодинамика пое инициативата за създаване на комплексен алгоритъм за ултразвукова диагностика и терапевтично поведение при каротидна патология, който бе обсъден и приет на нейната Втора среща с международно участие, проведена на 6-7 октомври 2007 г. в Гранд хотел София.

A. УЛТРАЗВУКОВА ДИАГНОСТИКА

1. Цели
1.1. Провеждане на периодична ултразвукова оценка на състоянието на магистралните артерии на главата с цел откриване на патологични промени на каротидните артерии и каротидния кръвен ток и лонгитудинално проследяване на тяхната еволюция.
1.2. Идентифициране на лицата с каротидна патология и тяхното диспансеризиране.
1.3. Насочване на болни за ангиография (дигитална субтракционна, КТ и МРТ).
1.4. Избор на терапевтичен подход – консервативен или инвазивен (каротидна ендартеректомия (КЕ) или каротидно стентиране (КС) въз основа на утвърдени невросонографни и клинични критерии.
1.5. Неинвазивна оценка на ефективността на колатералното кръвообращение и състоянието на интракраниалната хемодинамика в случаите със хемодинмичнозначими каротидни обструкции.
1.6. Оценка на вазомоторната реактивност преди, по време на и след КЕ и КС посредством мониториране с транскраниална доплерова сонография (ТДС).
1.7. Откриване на микроемболични сигнали от различен произход.
1.8. Периодична оценка на ефекта от приложеното лечение.
1.9. Въвеждане на алгоритъм за ултразвукова диагностика на каротидната патология, изработен въз основа на международни указания и консенсус на съсловното сдружение по невросонология.

2. Индикации за ултразвуково изследване

2.1. Задължителни

•  Цервикални шумове.
•  Пулсиращи формации в шийна област.
•  Amaurosis fugax.
•  Хемисферен инсулт.
•  Транзиторни исхемични атаки.
•  Вертебробазиларна недостатъчност – dropp attacks.
•  Синкопи.
•  Васкулити.
•  Шийни травми.
•  Болни с доказана атероматоза на сънните артерии, неподлежащи на оперативна интервенция (каротидна ендартеректомия, ангиопластика или стентиране).
•  Болни, подлежащи на каротидна реваскуларизация – предоперативно, интраоперативно и постоперативно.
•  Болни, подлежащи на КС – преди и 30 дни след поставяне на стент.
•  Оценка на ефекта от приложеното лечение.
•  Съмнение за стил-синдроми.
•  Съмнение за дисекация на артериалните съдове.
•  Съмнение за вродена или придобита съдова аномалия.

2.2. Препоръчителни

•  Възраст над 40 г.
•  Лица с РФ за МСБ – неизменяеми (възраст и пол) и изменяеми (артериална хипертония, тютюнопушене, захарен диабет, предсърдно мъждене и други сърдечни заболявания, каротидни стенози, постменопаузна хормонотерапия, хипервискозитет, хиперлипидемия, хиперхомоцистеинемия, затлъстяване, застоял живот, злоупотреба с алкохол и др.).
•  Наследствена предразположеност за МСБ.

3. Човешки ресурс, технически и методични изисквания

3.1. Човешки ресурс
Изследването се провежда от лекар с придобита специалност по нервни болести и с призната правоспособност по “Ултразвукова диагностика на нервната система”.

3.2. Техническо оборудване
3.2.1. Базисно оборудване (първо ново). Включва конвенционален доплеров сонограф (постоянновълнов или пулсов) за изследване на магистралните артерии на главата и/или транскраниален доплеров сонограф за изследване на базалните мозъчни артерии и вени, принтер. Ползва маншетен способ за определяне на кръвното налягане.
3.2.2. Специализирано оборудване (второ ниво). Включва доплеров сонограф за екстра- и транскраниална диагностика, принтер, ултразвуков апарат за цветно дуплекс-скениране на артериалното и венозното мозъчно кръвообращение, видео. Ползва маншетен способ (ръчно или автоматизирано) за определяне на кръвното налягане.
3.2.3. Високоспециализирано оборудване (трето ниво). Включвя доплеров сонограф за екстра- и транскраниална диагностика, принтер, ултразвуков апарат за цветно дуплекс-скениране с изобразяващи методи (мощностно, B-флоу, 3- и 4-измерно изобразяване) и програми за измерване на интима-медия комплекса, видео, система за мониториране на микроемболични сигнали, вазомоторна реактивност и мозъчна перфузия. Има апаратура за автоматично измерване на сърдечна честота и артериалното налягане, сатурацията на кислорода, измерване на дишане, автоматизирано легло за промяна на позицията на тялото (tilt-table).

3.3. Обем на изследване
3.3.1. Първо ниво: Стандартно ултразвуково изследване

•  Провеждане на рутинна екстракраниална доплерова сонография за изследване на магистралните артерии на главата. Регистрират се сонограми със цветен спектрален анализ и се отчитат скоростните показатели, индексите на Пурцело и Пулсативния индекс на общите (ОСА), вътрешните (ВСА) и вертебралните (ВА) артерии. При наличие на стил-синдром се изследват субклавийните и брахиалните артерии. Прилага се доплеров офталмичен тест.
•  Провеждане на рутинна транскраниална доплерова сонография (ТДС) – Изследват се базалните мозъчни артерии (БМА) при използване на транстемпорален, трансорбитален и субокципитален достъп. Регистрират се сонограми със спектрален анализ на средна мозъчна артерия (СМА), предна мозъчна артерия (ПМА), задна мозъчна артерия (ЗМА), базиларна артерия (БА) и вертебралните артерии (ВА). При необходимост се прилага компресия на ОСА за идентификация на  БМА. Изчисляват се скоростните показатели на сонограмите, пулсативният и трансмисивния пулсативен индекси.

3.3.2. Второ ниво: Цветно дуплекс-скениране на магистралните и базалните мозъчни артерии

•  Провеждане на стандартна екстракраниална и транскраниална доплерова сонография с определяне на скоростните показатели и индекси на сонограмите. Провеждане на доплеров офталмичен тест.
•  Дуплекс-скениране на екстракраниалните мозъчни артерии – определяне на лумена на артериите, дебелината на съдовата стена (интима-медия комплекс), измерване на дебелината, дължината на плаките и определяне на техния вид (стабилни или нестабилни), изчисляване на процента на стеноза, оценка на ефективността на колатералното кръвообращение.
•  Дуплекс-скениране на БМА – изобразяване на вилизиевия кръг, идентифициране на артериите, определяне на скоростта на кръвотока, оценка на проходимостта на комунициращите артерии и ефективността на колатералната циркулация, изобразяване на съдова патология (стенози, аневризми, артерио-венозни малформации, каверноми).
•  Използване на ехо-контрастни материи за подобряване на качеството на изображението.

3.3.3. Трето ниво: Функционална невросонология и ултразвуково изобразяване на мозъчния паренхимн

•  Провеждане на стандартна екстракраниална и транскраниална доплерова сонография с определяне на скоростните показатели и индекси на сонограмите. Провеждане на доплеров офталмичен тест.
•  Дуплекс-скениране на магистралните и базалните мозъчни артерии;
•  Ултразвукова диагностика на мозъчния паренхим – определяне на основните структури на мозъка (мезенцефалон, диенцефалон, темпорален дял, базални ганглии, малък мозък, силвиева бразда, костни структури), измерване на вентрикулната система, изобразяване на венозните синуси и вената на Гален. При патология – измерване на глемината, определяне на ехогенността и наличието на васкуларизация на тумори, кисти, оток, хематоми, дегенерация на базални ганглии;
•  Ултразвукова диагностика на мозъчната перфузия;
•  Мониториране на скоростните показатели на кръвния ток за изследване на вазомоторната реактивност към въгледвуокисни раздрази, когнитивни, зрителни, вазомоторни и др. стимули, регистриране на микроемболични сигнали, изследване на ортостатичната авторегулация с помощта на ортостатични тестове, определяне на критичното перфузионно налягане, изследване на ефекта на различни медикаменти.

3.4. Избор на ултразвуков метод
3.4.1. Първо ниво – рутинно скринингово изследване с конвенцианални доплерови методи и/или дуплекс-скениране.
3.4.2. Второ ниво – при откриване на каротидна патология задължително се провежда изследване с цветно дуплекс-скениране и ТДС.
3.4.3. Трето ниво – екстракраниалната и транскраниалната невросонография се съчетава с функционална невросонография и ултразвукова диагностика на мозъчния паренхим.

4. Честота на изследване
4.1. Нормална сонографна характеристика на каротидните артерии, оценявани с дуплекс-скениране:

•  Без РФ за МСБ – веднъж на всеки 5 години; при поява на РФ за МСБ – веднъж годишно.
•  С РФ за МСБ и/или задебеляване на ИМК – веднъж годишно.

4.2. Нестенозиращи плаки

•  Стабилни плаки – минимум 2 пъти годишно.
•  Нестабилни плаки – минимум веднъж на 3 месеца.

4.3. Каротидни стенози под 50%

•  Стабилни плаки – минимум 2 пъти годишно.
•  Нестабилни плаки – минимум веднъж на 3 месеца.

4.4. Каротидни стенози 50%-70%

•  Стабилни плаки – минимум веднъж на 3 месеца при асимптомни стенози; при симптомни стенози честотата се определя индивидуално.
•  Нестабилни плаки – минимум веднъж на 3 месеца при асимптомни стенози; при симптомни стенози честотата се определя индивидуално.

4.5. Каротидни стенози над 70%

•  Стабилни плаки – ежемесечно до провеждане на КЕ или КС.
•  Нестабилни плаки – честотата се определя индивидуално до провеждане на КЕ или КС;
•  При противопоказания за инвазивна терапия и провеждане само на медикаментозно лечение – минимум веднъж на 3 месеца.  
• При симптомни стенози – честотата се определя индивидуално.

4.6. Каротидни тромбози
     Едностранни тромбози
– Минимум веднъж годишно при нормална контралатерална ВСА; минимум веднъж на 3 месеца при патология на контралатералната ВСА.
– При симптоматична контралатерална стеноза над 50% – честотата се определя индивидуално до провеждане на КЕ иили КС.
– Задължително се оценява ефективността на колатералното кръвообращение.

4.7. Каротидна дисекация

•  Остър период – ежедневно изследване за оценка на еволюцията на дисекацията до провеждане на КС; при медикаментозно лечение – честотата се определя индивидуално в зависимост от еволюцията и клиничната симптоматика; препоръчва се транскраниално мониториране за детекция на микроемболични сигнали.
•  При медикаментозно лечение и след поставяне на стент – в края на първия месец след започване на терапия или поставяне на стент, след което веднъж на всеки 3 месеца през първата година.

4.8. Съчетана каротидна патология

•  Честотата на изследването се определя индивидуално в зависимост от локализацията, тежестта и вида на атероматозната плака и наличето на клинична симптоматика, но не по-малко от 2 пъти годишно.