4. Първична профилактика при асимптомни каротидни стенози*
4.1. Немедикаментозно модифициране на РФ за МСБ
Хранителен режим;
• Диета, богата на плодове, зеленчуци, ниско съдържание на наситени мастни киселини;
• Намален прием на сол (<2,34 g/d), повишен прием на калий (4,7 g/d) и на витамини В;
Физическа активност – умерена за 30-45 min дневно;
Поддържане на оптимално телесно тегло (ИТМ 18,5-24,9kg/m2) и обиколка на талията 101.6 см за мъже и 88.9 см за жени;
Отказ от тютюнопушенето, избягване на пасивно такова;
Силно редуцирана консумация на алкохол до 1-2 питиета.
4.2. Медикаментозно лечение на РФ за МСБ
4.2.1. Лечение на артериалната хипертония
АСЕ – инхибитори
Ангиотензин ІІ – рецепторни блокери
Таргенти цели:
• Снижение на АН под 140/90 и под 130/80 при болни със захарен диабет или хронично бъбречно заболяване
• Подобрение на ендотелните функции
4.2.2. Лечение на дислипидемията
Статини:
• Аторвастатин
• Симвастатин
• Ловастатин
• Правастатин
• Флувастатин
Таргетни цели:
• Снижение на ЛПНП-Хол под 100 mg/dL при съчетание на асимптомната каротидна стеноза с коронарна болест на сърцето и снижение под
70 mg/dL при съчетание с множествени РФ
• Стабилизиране на атероматозните плаки и подобряване на ендотелните функции
• Намаление на задебеляването на ИМК
4.3. Антиагреганти
Aцетизал 80-325 mg дневно
Клопидогрел 75 mg дневно (при наличие на средно- и високостепенни нестабилни плаки)
4.4. Невропротекция
Винпоцетин – 15-30 mg/дневно
Ницерголин – 30-60 mg/дневно
Пирацетам – 2400-4800 mg/дневно
Пентоксифилин – 800-1200 mg/дневно
5. Вторична профилактика при симптомни каротидни стенози**
5.1. Антиагреганти
Aцетизал 80-325 mg дневно
Ацетизал + Дипиридамол
Клопидогрел 75 mg дневно
5.1.1. Показания
при симптомна каротидна стеноза <50%;
при симптомна каротидна стеноза >50% и периоперативен риск от КА и стентиране >6%;
след КА и КС.
5.2. Антикоагуланти
Нискомолекулен хепарин
Аценокумарол
5.2.1. Показания
предсърдно мъждене и риск от кардиоемболичен инсулт
ревматична увреда на митрална клапа
сърдечно клапно протезиране
артериална дисекация
5.3. Антилипидни средства
Статини при симптомни каротидни стенози (вж. 4.2.2.)
5.4. Антихипертензивни средства (вж. 4.1.1.)
5.5. Невропротекция (вж. 4.4.)
5.6. Модифициране на РФ за МСБ (вж. 4.1.)
6. Каротидна ендартеректомия*
6.1. Показания
Асимптомни каротидни стенози 60-99% и периоперативен риск под 3%;
Симптомни каротидни стенози след ТИА или МИ от 50 до 99% и периоперативен риск под 6%;
Пациенти на възраст под 75год. с очаквана преживяемост над 5 години.
6.2. Противопоказания:
Разположение на каротидната стеноза над нивото на С2 шиен сегмент или под нивото на клавикулата;
Предшестващи КЕ, друга хирургична интервенция или радиотерапия в шийната област;
Контралатерална каротидна оклузия;
Тежки сърдечни, белодробни или бъбречни заболявания;
Предшестваща (до 30 дни) сърдечна хирургия или миокарден инфаркт.
6.3. Усложнения
Кардиоваскуларни:
• вазовагален и вазодепресорен синкоп
• миокарден инфаркт
Неврологични:
• мозъчен инфаркт
• мозъчен кръвоизлив
• хиперперфузионен синдром
• епилептични гърчове
• лезии на черепномозъчни нерви
Локални:
• инфекция
• хематом в областта на оперативната рана
Лезии на каротидните артерии:
• дисекация
• тромбоза
• рецидив на стенозата
Летален изход
7. Каротидно стентиране*
7.1. Показания
Пациенти с висок риск и противопоказания за КЕ при асимптомни каротидни стенози над 80%;
Пациенти с висок риск и противопоказания за КЕ при симптомни каротидни стенози над 50%;
Каротидна дисекация с противопоказания за антикоагулантно лечение, рецидивиращ мозъчен инфаркт и персистираща значима каротидна стеноза;
Фибромускулна дисплазия, болест на Takayasu.
7.2. Противопоказания
Неврологични:
• тежък когнитивен дефицит
• мозъчен инсулт в предшестващите 30 дни
Анатомични:
• отсъствие на сигурен достъп до каротидната артерия
• голяма извитост на аортната дъга, общата или вътрешната сънна артерия
• интракраниаялна аневризма или артерио-венозна малформормация, налагаща лечение
• Други: кръвопреливане, нефропатия, непоносимост към аспирин, свръхчувствителност към контрастни материи, очаквана преживяемост под 5 год.
7.3. Усложнения
Кардиоваскуларни:
• синкоп
• миокарден инфаркт
Каротидни:
• дисекация
• тромбоза или перфорация на каротидната артерия
• преходен вазоспазъм
• стеноза или оклузия на общата сънна артерия
Неврологични:
• транзиторна исхемична атака
• мозъчен инфаркт
• мозъчен кръвоизлив
• хиперперфузионен синдром
• епилептични гърчове
8. Оценка на терапевтичния ефект
8.1. Дуплекс-скениране на МАГ за оценка на ефекта върху:
Дебелина на ИМК
Каротидна плака – вид, площ, обем
Каротидна стеноза (d, %)
Скоростни параметри на кръвния ток
8.2. Други невроизобразяващи методи (магнитнорезонансна, компютърна или дигитална субтракционна ангиография) – не се използват рутинно.