5. Изследователски протокол

5.1. Обща информация
Име, пол и възраст на пациента.
Име на лекаря, насочил болния.
Дата на провеждане на изследването.
Име на лекаря извършил изследването.
Насочваща диагноза.
Кратка анамнезата и неврологична находка.
Измерване на артериалното налягане на двете ръце и сърдечна честота.
Регистриране на РФ за МСБ.

5.2. Позиция на пациента
Изследва се в легнало положение, главата поставена в екстензия с максимално голям достъп до шията. Препоръчва се измерванията да започнат минимум 5 минути след лягане за да се избегне влиянието на ортостатичната промяна в общата хемодинамика върху скоростните показатели на кръвния ток.

5.3. Избор на сонди
5.3.1. За постоянновълнова и пулсова доплерова сонография – 4 и 8 МHz.
5.3.2. За дуплекс-скениране – от 5 до 10 МHz, включително мултичестотни сонди в същия диапазон.
5.3.3. За изследване на базалните мозъчни артерии – 1-2 MHz.
5.3.4. За изследване на микроциркулацията – високочестотни сонди 16-20 MHz.

5.4. Място на инсониране
5.4.1. Всяка артерия се инсонира на референтните й места по целия ход в посока от проксимално към дистално, винаги симетрично при сравняване на хомоложни участъци: Всяка артерия се инсонира на референтните й места по ход в посока от проксималнза общата сънна артерия (ОСА) – в основата на врата пред предния ръб на m.sternocleidomastoideus и на бифуркацията.
 За външната сънна артерия (ЕСА) – медиално от бифуркацията под мандибулата.
 За вътрешната сънна артерия (ВСА) –латерално от външната под челюстния ъгъл.
 За вертебралната артерия (ВА) – в надключичната ямка до външния ръб на m. sternocleidomastoideus, зад мастоидния израстък и в орофаринкса.
 За подключичната артерия (ПА) – в надключичната ямка.
5.4.2. Установяване на асиметрия извън физиологичните граници най-често е белег за патология.
5.4.3. При стеноза се провежда задължително изследване: 1. преди стенозата; 2. на мястото на стенозата; 3. след стенозата.

5.5. Оценявани показатели
5.5.1. Диаметър на лумена на артериите
Измерва се с В-скениране в реално време и/или М-mode изобразяване в надлъжен размер като разстояние между интимата на съдовата стена поотделно в систола и диастола.
5.5.2. Дебелина на интима-медия комплекса (ИМК) на сънните артерии
Измерва се в mm в В-mode и М-mode изобразяване. Измерванията се провеждат на по-отдалечената от сондата съдова стена.
5.5.3. Скоростни показатели на кръвния ток и индекси
За ОСА измерванията се провеждат на 1 cm проксимално от бифуркацията, а за ВСА – непосредствено след bulbus caroticus. С доплерова сонография се определят следните параметри:
 максимална систолна скорост (СС)
 средната скорост (СрС)
 крайна диастолна (ДС) скорост
 систоличен и диастоличен скоростен индекс като съотношение на скоростните показатели на ВСА/ОСА
 индекс на Пурцело (RP)
 пулсативен индекс (PI)
При използване на пулсов доплеров сигнал скоростта на кръвния ток се измерва в cm/s при разположение на пробния обем в центъра на съда и при ъгъл на инсониране от 45-60о след задължителна корекция на ъгъла на инсониране.
При използване на постоянновълнова доплерова емисия скоростта се измерва с KHz при сонда под ъгъл приблизително 45о.
5.5.4. Морфология на атероматозната плака   
Оценява се посредством В-скениране в реално време или дуплекс-скениране. Отчитат се следните характеристики:
Ехогенност (плътност)
 анехогенни – стандартизирани спрямо кръвта.
 изоехогенни – стандартизирани спрямо мастоидния мускул.
 хиперехогенни – стандартизирани спрямо костта.
Повърхност
 гладка (регулярна) – интима-медия комплексът е непрекъснат и без неравности.
 неравна (ирегулярна) – интима-медия комплексът е прекъснат и неравен.
 кухинна – установява се над 2 mm вдлъбнатост.
 разязвена – повърхостта е неравна, кухинна, с излив на липидни субстанции, кръв.
Консистентност
 хомогенни – плаките предизвикват почти еднакъв ехогенен ефект, най-често те са с гладка повърхност.
 хетерогенни – плаките предизвикват различна ехогенност, на места с тъмни и светли участъци. Интима-медия комплексът може да бъде гладък или с неравен контур. Може да има остри кръвоизливи.
 смесени – съчетание от горните две.
 калцирани – съдържание на калций в плаката, предизвикващо хиперехогенен сигнал и “засенчващ ефект” в сонограмата.
Форма
 концентрична
 продълговата
 ексцентрична
 на краче
Размери
 точковидни
 къси
 дълги
Брой
 единични
 множествени
Давност
 остри
 хронични
В клиничен аспект
 стабилни – плаката е с хомогенна структура, гладка повърхност и добро фиброзно покритие.
 нестабилни – плаката е с хетерогенна структура, вътрешни хеморагии и отлагане на холестерол без покритие от фибротична субстанция, с висок риск за емболизиране.
Степен на стеноза (обструкция)
 Скоростен метод*
Прилага се при конвенционални доплерови техники. Базира се на линейна корелация между процента на стенозата и ускорението на максималната систолна скорост в участъка є, което е най-изразено при артериални стенози над 50%. Степента на стеноза се определя по индиректни критерии въз основа на хемодинамичните ефекти, които оказват обструкциите върху локалния кръвен ток и колатералното кръвообращение. Те са: 1. първични (на мястото на стенозата); 2. вторични (преди и след стенотичния участък); 3. третични (при въвличане на колатералното кръвообращение). Задължително се провежда доплеров офталмичен тест, който се позитивира при каротидни стенози ≥75%. Въз основа скоростния метод  каротидните стенози се класифицират като:
• нискостепенни (<50%)
• средностепенни (50-75%)
• високостепени (>75%)
• тромбози (обтурации) (100%)
Недостатъците на метода са:
– Липса на информация за ъгъла на инсониране.
– Повлияване на скоростните параметри на кръвния ток от външни фактори – кръвни заболявания, сърдечни пороци, аритмии, интракраниални стенози, стил-синдроми, локални извивки и др.
– Невъзможност да се визуализира патологичния съдов процес, да се оцени характеристиката на плаката и да се обективират нестенозиращи процеси.
– Съотношението на систолните скорости на ВСА/ОСА остава непроменено и се използва за разграничаване на стеноза от други процеси, предизвикващи ускоряване на кръвния ток.
 Морфологичен метод*
Прилага се при използване на В-скениране в реално време и дуплекс-скениране.  Процентът на стеноза се определя посредством морфологичен метод в надлъжен и напречен срез на изследвания съд. Методът позволява едновременно определяне на степента на стеноза и подробно описание на вида на патологичния съдов процес. Въз основа на международни проучвания и консенсуси за критична се счита каротидна стеноза ≥70%, при която е показано провеждането на КЕ или КС. Прието е стенозите да се класифицират като:
• нестенозиращи (1-24%)
• нискостепенни (25-49%)
• средностепенни (50-70%)
• високостепени (70-99%)
• филиформени стенози (над 95%)
• тромбози (обтурации) (100%)
Недостатъците на метода са:
– Технически – наслагване на цветния кръвоток върху черно-бялото изображение и последващо маскиране на вида на плаката.
– Анатомични – акустично засенчване при калцирани плаки; филиформените стенози не се визуализират.
5.5.5. Локализация на патологията
Посочва се анатомичното разположение на атероматозната плака. За:
 Обща сънна артерия – проксимално, дистално, срединно.
 Каротидна бифуркация – плаката ангажира дисталния сегмент на обща сънна артерия и пропагира към проксималния сегмент на вътрешната и/или външната сънна артерия.
 Вътрешна сънна артерия – устие, булбус, проксимален или дистален сегмент.
 Мултифокалност – засягане на няколко артерии в различни участъци на тялото – глава, сърце, крайници.
5.5.6. Еволюция на каротидната патология
 без промяна
 прогрес
 регрес
 руптура на плаката
 стабилизиране
 дисекация
 емболизация
 поява на нови плаки
 атеротромбоза
 мултифокалност
5.5.7. Варианти на развитие
 Елонгации (патологичните извивки).
 Бримки.
 Хипоплазия.
 Аплазия.

5.6.    Индикации за използване на контрастни материи
 за повишаване на ехогенността на образа.
 при лош темпорален прозорец.
 при дълбоко разположени съдове.
 за по-добра оценка на морфологията на атероматозната плака.
 за разграничаване на оклузия от филиформена стеноза.
 за оценка на интракраниалната мозъчна перфузия (трето ниво).

5.7. Отчитане на източници на грешки
 Неопитност на изследователя.
 Грешна интерпретация на резултатите.
 Регистриране на артефакти.
 Феномен “алайзинг”.
 Не проведена корекция на ъгъла на инсониране.
 Наличие на съчетана патология – каротисно-каротисна, каротисно-вертебрална, екстра-интракраниална.
 Остра (пресна) тромбоза.
 Филиформена стеноза.
 Други


Б. ТЕРАПЕВТИЧНО ПОВЕДЕНИЕ

1. Цел
• Да се редуцира рискът от мозъчен инсулт и свързаната с него смъртност като резултат от каротидна патология посредством индивидуална първична и вторична профилактика на мозъчносъдова болест (МСБ), съобразено с вида и тежестта на каротидната патология, коморбидните заболявания, вида и честотата на придружаващите рискови фактори (РФ).

2. Видове

2.1. Медикаментозно лечение.
2.2. Каротидна ендартеректомия (КЕ).
2.3. Каротидно стентиране (КС).
2.4. Немедикаментозно и медикаментозно модифициране на РФ за МСБ.

3. Показания за медикаментозно лечение

3.1. Пациенти с нисък риск от мозъчен инсулт
• задебеляване на ИМК.
• асимптомни каротидни стенози <70%.
• симптомни каротидни стенози <50%.

3.2.    Пациенти с висок риск от мозъчен инсулт и противопоказания за реваскуларизация с КЕ и КС.
• асимптомни каротидни стенози >70% и над 3% периоперативен или интервенционален риск.
• симптомни каротидни стенози >50% след транзиторна исхемична атака (ТИА) или мозъчен инсулт и над 6% периоперативен или интервенционален риск.

Your are currently browsing this site with Internet Explorer 6 (IE6).

Your current web browser must be updated to version 7 of Internet Explorer (IE7) to take advantage of all of template's capabilities.

Why should I upgrade to Internet Explorer 7? Microsoft has redesigned Internet Explorer from the ground up, with better security, new capabilities, and a whole new interface. Many changes resulted from the feedback of millions of users who tested prerelease versions of the new browser. The most compelling reason to upgrade is the improved security. The Internet of today is not the Internet of five years ago. There are dangers that simply didn't exist back in 2001, when Internet Explorer 6 was released to the world. Internet Explorer 7 makes surfing the web fundamentally safer by offering greater protection against viruses, spyware, and other online risks.

Get free downloads for Internet Explorer 7, including recommended updates as they become available. To download Internet Explorer 7 in the language of your choice, please visit the Internet Explorer 7 worldwide page.