Зл. Стойнева
Клиника по професионални заболявания, УМБАЛ “Св. Иван Рилски“, Медицински университет – София

Цел: да се оценят микроваскуларните морфологични и функционални промени при болни с вибрационна болест от локално вибровъздействие.
Материал и методи: Изследвани са 30 болни с вибрационна болест от локално вибровъздействие и 30 здрави лица. След аклиматизация към лабораторните условия на всички е направена капиляроскопия и инфрачервена термография с последваща лазерна доплерова флоуметрия. Капиляроскопия на епонихиума на пръстите на ръцете е извършена със светлинен микроскоп с 30× до 60× увеличение. Кожният кръвен ток на воларната страна на върха на пръстите е мониториран чрез лазер-доплеров флоуметър Periflux4001 като изходна стойност и по време на спускане на ръцете под нивото на сърцето за изследване на вено-артериолария микроциркулаторен отговор.
Резултати: Преобладават спастични капиляри или капилярна дилатация и заплетеност при болните с вибрационна болест от локални вибрации (p<0.001). Достоверно по-ниски са стойностите на изходната кожна перфузия и повърхностна температура на пръстите на болните спрямо контролните здрави лица. Вено-артериоларните показатели са значимо абнормни. Липса на вено-артериоларен рефлексен отговор е установен при 36.7% от болните, показателна за локална вазомоторна дисфункция вследствие постганглионарна симпатикова недостатъчнист със снижен съдов тонус или променени микроваскуларни гладкомускулни отговори. Установена е отрицателна корелация между нарастващите капилярни абнормности с намалението на кръвния ток в покой и микроваскуларните отговори при вено-артериоларния рефлексен тест.
Обсъждане: Оценката на нутриционното капилярно кожно кръвообращение чрез капиляроскопия и общия кожен кръвен ток, включващ и нутриционните, и терморегулаторните кожни съдове, чрез лазерна доплерова флоуметрия и инфрачервена термография дава пълна информация за кожната микроциркулация и вазомоторна функция. Оценката на морфологията и функцията на кожните микросъдове има съществено значение за диагнозата, прогнозата и лечението на болните с вибрационна болест от локално вибровъздействие.

Ключови думи: вибрационна болест от локални вибрации, капиляроскопия, лазерна доплерова флоуметрия, термография.

 

Микроваскуларните увреждания и дисфункции са част от морфологичните и функционалните отличителни характеристики на вибрационната болест от локално вибровъздействие, която е специфично професионално заболяване, предизвикано от експозиция на вибрации в условията на труда. Характеризира се с периферни съдови, нервни и мускулно-скелетни нарушения в горните крайници. Микроваскуларните промени се изразяват в спазъм, феномен на Рейно или тромбоза вследствие експозиция на вибрации.

Редица регулаторни фактори участват в пато­физиолоичните механизми на вибрационно обусловените микроваскуларни промени. Установен е автономен дисбаланс с увеличена симпатикова активност или парасимпатикова депресия вероятно вследствие свръхстимулация на корпускулите на Пачини [1, 9]. Описани се механични увреждания на кръвоносните съдове, вазорегулаторните нервни елементи, особено на симпатиковите вазоконстрикторни нерви и рецептори в пръстите, на кожните периваскуларни нерви, съдържащи невропептида с мощно вазодилататорно действие – калцитонин генно-свързан пептид [2, 3, 6, 10]. Увреждат се нервните влакна и рецептори, медииращи болка, температурните нервни окончания, механорецепторите в пръстите на ръцете [5]. Невралният дефицит в кожата на пръстите на ръцете при болни с вибрационна болест функционално отговаря на редуцирана възможност за разпространяване на аксон-рефлексния вазодилататорен отговор [4]. Различни степени и форми на ендотелно увреждане и дисфункции произтичат в резултат на експозиция на локални вибрации [11].

Цел на проучването е да се оценят микроваскуларните морфологични и функционални промени при болни с вибрационна болест от локално вибровъздействие.

Материал и методи

Изследвани са 30 болни с вибрационна болест от локално вибровъздействие и 30 здрави лица. След аклиматизация към лабораторните условия на всички е направена капиляроскопия и инфрачервена термография с последваща лазерна доплерова флоуметрия. Кожният кръвен ток на воларната страна на върха на пръстите на ръцете, изследван в перфузионни единици (PU), е мониториран чрез лазер-доплеров флоуметър Periflux4001 като изходна стойност, при температура от 32°C с ръце на нивото на сърцето върху стернума (PUh) и във висящо положение на ръката (PUd) за изследване на микроваскуларните рефлексни отговори (VAR). Изчислени са следните индекси: delta VAR (ΔVAR), изчислена чрез (PUd – PUh); процентна промяна на перфузията (%change) – [(ΔVAR/PUh).100] и веноартериоларен констрикторен отговор (VAC) – [(PUd/PUh)].

Резултати

Спастичните стеснени капиляри или капилярната дилатация и заплетеност с аневризми и перикапиларен оток са водещите отклонения при болните с вибрационна болест от локално вибровъздействие (p<0.001) (фиг. 1).

sp1-2014 s1

Фиг. 1. Капилярографии при вибрационна болест. Спастични капиляри, единичен дилатиран капиляр (A). Къси, дилатирани, заплетени капиляри, намалени по брой или липсващи (В). Капилярен полиморфизъм – скъсени, спастични, дилатирани и аневризмални капиляри (С). Заплетени, дилатирани аневризмални капиляри (D).

Изходните стойности на кожната температура при болните с вибрационна болест са по-ниски от тези при контролните здрави лица. Установява се хипотермия в ръцете и особено в пръстите на ръцете при инфрачервена термография, представена на фиг. 2.

sp1-2014 s2

Фиг. 2. Инфрачервена термография при болни с вибрационна болест. Термоампутация на дисталните фаланги на пръстите с температурен градиент китка-пръсти до 40°С (А). Термоампутация на пръстите и дисталната част на китката с температурен градиент китка-пръсти до 4.50°С (В).

Достоверно по-ниски са и стойностите на кожната перфузия на върховите фаланги на пръстите на ръцете при болните спрямо здравите лица (фиг. 3), но с широко припокриване на стойностите между индивидуалните случаи.

sp1-2014 s3

Фиг. 3. Изходна кожна перфузия. PU – перфузионни единици; 1 - група на здрави контроли; 2 – група на пациенти с вибрационна болест.

 

Промените в позицията на части от тялото спрямо нивото на сърцето предизвикват локални неврални регулаторни вазомоторни отговори. Динамиката на кожната перфузия по време на веноартериоларния тест е представена на фиг. 4. Веноартериоларните рефлексни отговори при спускане на ръцете под нивото на сърцето би трябвало да предизвикват намаляване на кожната перфузия. Този рефлексен отговор е нарушен при болните с вибрационна болест. Достоверно намален е симпатиково медиираният аксон-рефлексен отговор без промени в стойностите на кожния кръвен ток или дори увеличаване вместо намалаване на кожната перфузия.

sp1-2014 s4

Фиг. 4. Динамика на кожната перфузия при веноартериоларния тест. PU – перфузионни единици (ПЕ), PUi – начални ПЕ, PUb – базални ПЕ при 32°С, PUh – ПЕ на нивото на сърцето, PUd – ПЕ под нивото на сърцето, RP – феномен на Рейно (ФР), Ssc – склеродермия, р≤0.0001 сравнена с предходната перфузионна стойност.

Веноартериоларните индекси при болните от вибрационна болест са достоверно абнормни спрямо здравите лица. Процентните промени и делта перфузионните индекси са достоверно по-високи в контролната група от здрави лица спрямо групата на болните. Вацзоконстрикторните индекси са също различни между групите. По-високи са при болните с вибрационна болест (p<0.0001). Липса на веноартериоларен рефлексен отговор (ΔPU≥0) е установен при 36.7% от болните.

 

sp1-2014 s5

 

 

Дискусия

Морфологичните промени на нутриционните кожни микросъдове, наблюдавани in vivo чрез капиляроскопия, отразяват и функционални спастични и структурни аневризмени и нагънати капиляри при болните с вибрационна болест. Те съответстват на снижените стойности на изходната повърхностна кожна температура – хипотермия на пръстите и ръцете при инфрачервена темография, и на ниската изходна кожна перфузия на върховите фаланги на пръстите в покой. Достоверно по-голямата честота на нарушаване на веноартериоларния рефлекс при болните с вибрационна болест показва локална вазомоторна дисфункция с постганглионарна симпатикова недостатъчност, намален съдов тонус или нарушени съдови гладкомускулни отговори. Представените данни потвърждават вибрационно обусловените микроциркулаторни нарушения, установени от редица изследователи [7, 8].

В заключение, оценката на нутриционното капилярно кожно кръвообращени чрез капиляроскопия и на общия кожен кръвен ток чрез лазерна доплерова флоуметрия и инфрачервена термография дава пълна информация за кожната микроциркулация и вазомоторна функция. Оценката на морфологията и функцията на кожните микросъдове има съществено значение за диагнозата, прогнозата и лечението на болните с вибрационна болест от локално вибровъздействие.

КНИГОПИС

1. Bovenzi M. Some pathophysiological aspects of vibration induced white finger. Eur J Appl Physiol 55, 1986:381–389.
2. Bunker CB, Goldsmith PC, Leslie TA, Hayes N, Foreman JC, Dowd PM. Calcitonin gene-related peptide, endothelin-1, the cutaneous microvasculature and Raynaud's phenomenon. Br J Dermatol 134, 1996:399–406.
3. Dowd PM, Goldsmith PC, Burnstock G, Marshall I, Bull H, Foreman JC. Raynaud’s phenomenon. Lancet 346, 1995:283–290.
4. Dowd PM, Goldsmith PC, Chopra S, Bull HA, Foreman JC. Cutaneous responses to endothelin-1 and histamine in patients with vibration white finger. J Invest Dermatol 110, 1998:127–131.
5. Gemne G. Pathophysiology of white fingers in workers using hand-held vibrating tools. Nagoya J Med Sci 57, 1994:87–97.
6. Goldsmith PC, Molina FA, Bunker CB, Terenghi G, Leslie TA, Fowler CJ, Polak JM, Dowd PM. Cutaneous nerve fiber depletion in vibration white finger. J R Soc Med 87, 1994:377–381.
7. Harada N, Mahbub MH. Diagnosis of vascular injuries caused by hand-transmitted vibration. Int Arch Occup Environ Health 81, 2008:507–518.
8. Heaver C, Goonetilleke KS, Ferguson H, Shiralkar S. Hand-arm vibration syndrome: a common occupational hazard in industrialized countries. J Hand Surg Eur. 36, 2011:354–363.
9. Heinonen E, Fakkila M, Forsstrom J, Antila K, Jalonen J, Korhonen O, Pyykko I. Autonomic neuropathy and vibration exposure in forestry workers. Br J Ind Med. 44, 1987:412–416.
10. Shawket S, Dickerson C, Hazleman B, Brown MJ. Selective suprasensitivity to calcitonin-gene-related peptide in the hands in Raynaud's phenomenon. Lancet 8676, 1989:1354–1357.
11. Stoyneva Z, Lyapina M, Tzvetkov D, Vodenicharov E, Current pathophysiologic views on vibration induced Raynaud’s phenomenon. Cardiovasc Res. 57, 2003:615–624.

Your are currently browsing this site with Internet Explorer 6 (IE6).

Your current web browser must be updated to version 7 of Internet Explorer (IE7) to take advantage of all of template's capabilities.

Why should I upgrade to Internet Explorer 7? Microsoft has redesigned Internet Explorer from the ground up, with better security, new capabilities, and a whole new interface. Many changes resulted from the feedback of millions of users who tested prerelease versions of the new browser. The most compelling reason to upgrade is the improved security. The Internet of today is not the Internet of five years ago. There are dangers that simply didn't exist back in 2001, when Internet Explorer 6 was released to the world. Internet Explorer 7 makes surfing the web fundamentally safer by offering greater protection against viruses, spyware, and other online risks.

Get free downloads for Internet Explorer 7, including recommended updates as they become available. To download Internet Explorer 7 in the language of your choice, please visit the Internet Explorer 7 worldwide page.