С. Андонова ¹, П. Кирилова ¹, Е. Калевска ¹, М. Петкова ¹, Цв. Цветков ¹, М. Новакова ², Т. Георгиев ²
¹ Втора клиника по неврология с ОИЛНБ,
² Център по образна диагностика, УМБАЛ „Св. Марина“ – Варна
Цел: Да се обсъдят терапевтичните възможности за лечение на малигнен инфаркт при остра оклузия на М1 сегмента на средна мозъчна артерия.
Контингент и методи: Представен е 35-годишен пациент с внезапно настъпила левостранна централна хемиплегия, при който е проведена интравенозна тромболиза с rt-PA.
Резултати: Поради прояви на общомозъчна симптоматика, персистиране на тежък двигателен дефицит в първите 24 часа от лечение с тромболиза и МРТ данни за обширен мозъчен оток, при пациента е проведена декомпресивна краниектомия. Постоперативно се наблюдава пълно обратно развитие на общомозъчната симптоматика и частичен регрес на огнищните неврологични прояви.
Обсъждане: Представяният клиничен случай подкрепя необходимостта от провеждане на декомпресивна краниектомия при болни с исхемичен мозъчен инсулт и обширен мозъчен оток след тромболиза. Индикациите за провеждането на тази животоспасяваща процедура са обект на дискусия.
Ключови думи: декомпресивна краниектомия, исхемичен инсулт.
Развитието на малигнен мозъчен инфаркт при тромбоза на дисталната част на вътрешната сънна артерия или проксималната част на средна мозъчна артерия е терапевтично предизвикателство, тъй като масивната мозъчна исхемия ограничава ефективността на медикаментозната терапия. При случаи със супратенториални инфаркти, завършили летално, патологоанатомично се описва наличие на тежък мозъчен оток, довел до херниране на мозъчните структури през тенториума или фалкса, както и на стволовите структури през тилния отвор. Най-често транстенториалното херниране е посочено като вероятна причина за смърт в много от случаите със злокачествен мозъчен инсулт [4, 7, 9]. Клиничната картина се характеризира с нарастване на общомозъчните прояви до кома, прогресия на огнищната неврологична симтоматика и прояви на стволова дисфункция. В подкрепа на клиничната картина са и невроизобразяващите изследвания. Обширният инфаркт на средна мозъчна артерия (СМА), ангажиращ повече от 50% от територията на съда, може да се визуализира чрез компютърна товография (КТ) на главен мозък при 70% от пациентите [19, 21]. Откриването на хиподензна зона в паренхима с размери над 50% от територията на СМА е сигурен индикатор за малигнен инфаркт, свързан с тежка инвалидизация или смърт. Приема се, че белези на обширен исхемичен мозъчен инсулт (ИМИ) са хипердензен сигнал на СМА, исхемия с размери над 1/3 от басейна на СМА и хиподензни базални ганглии. Клинични проучвания при болни с малигнен инфаркт на СМА показват, че провеждането на декомпресивна краниектомия е животоспасяващо и може да намали значимо смъртността [1, 13]. Диагнозата се базира на клинични и КТ/МРТ промени. Представeният клиничен случай демонстрира терапевтичните възможности на декомпресивната краниектомия и поставя въпроси за времето и индикациите за нейното провеждане. Приема се, че ранното оперативно лечение е свързано с по-добра прогноза макар, че оптималният времеви прозорец за провеждане на интервенцията е все още дискутабилен [5, 6, 8, 11].
Контингент и методи
Изследван е мъж на 35 години, постъпил за първи път във Втора неврологична клиника на УМБАЛ „Св. Марина“ – Варна с оплакване от внезапно настъпила слабост на левите крайници на фона на високи стойности на артериалното налягане. Налице са множество рискови фактори за мозъчносъдова болест – артериална хипертония, дислипидемия, наднормено тегло. Проведено е насочено параклинично изследване на кръвна картина, биохимия и коагулационен статус. Магистралните артерии на главата са изследвани с цветно дуплекс-скениране при използване на 7.5 MHz сонда с апарат Sonix SP (Канада). С B-mode изобразяване в реално време е измервана дебелината на интима-медия комплекса на сънните артерии по стандартен метод с програма за автоматично осредняване на стойностите. С пулсова доплерова сонография са определяни скоростните параметри на кръвния ток. Образно изследване на главния мозък е проведено с 1.5 Тесла МРТ (GE HTX Sigma-USA). Поради диагностициране на исхемичен мозъчен инсулт в басейна на СМА, потвърден с КТ на главния мозък, и покриване на всички критерии за тромболитично лечение по протокола на НЗОК, при болния е приложена интравенозна тромболиза с rt-PA.
Резултати
При постъпването болният е в ясно съзнание и с левостранна централна хемиплегия с давност от около час преди хоспитализацията. Резултатите от изследването на кръвната картина са в норма. Установява се дислипидемия. Поради липса на противопоказания и след подписано информирано съгласие от страна на близките при пациента е проведена интравенозна тромболиза. Следващите 24 часа показват стабилност на огнищната неврологична симптоматика. Поради влошаване на общомозъчна симптоматика и поява на сопор, се провежда спешна МРТ и МРА, които показват персистираща исхемия в басейна на дясна СМА, тежък мозъчен едем и белези за хеморагично инфарциране (фиг. 1). След консулт с неврохирург на третия ден от хоспитализацията при пациента е проведена декомпресивна краниектомия. Постепенно състоянието на болния се стабилизира – наблюдава се пълно обратно развитие на общомозъчните прояви като персистира тежка левостранна централна хемипареза до плегия за ръката (Rankin score 5). Значително подобрение на функционалния двигателен дефицит (Rankin score 3) се отчита на третия месец след инцидента.
Фиг. 1. МРТ на главен мозък с данни за остър исхемичен инсулт в басейна на дясна СМА, хеморагично инфарциране и дислокация.
Обсъждане
Малигнена мозъчна исхемия се среща при значителен брой пациенти с остър мозъчносъдов инцидент, при които смъртността е много висока поради прогресивно развитие на мозъчен оток. При тях е показано прилагането на декомпресивна краниектомия след преценка на клиничната картина и резултатите от невроизобразяващи изследвания. Оптималното лечение на мозъчния оток включва терапия с манитол, стриктен контрол на артериалното налягане, повдигане на главата на 30°, поддържане на нормотермия, нормогликемия, нормоволемия. Показано е, че ранната декопресивна краниектомия води до по-добри резултати, а при някои пациенти – тя е животоспасяваща. Изходът от оперативното лечение се повлиява в значителна степен от усложненията от самата процедура – недостатъчна декомпресия, инфекция, кръвоизлив, субдурален кръвоизлив, развитие на контралатерална ликворна колекция [12, 14]. Напредналата възраст, по-тежкият двигателен дефицит, по-голямата продължителност на интензивното лечение и по-продължителната механична вентилация се асоциират с по-лоша прогноза за крайния изход от заболяването и качеството на живот при тези болни [2, 3, 16, 18].
В заключение, хирургичната декомпресия в рамките на първите 48 часа от началото на инсулта намалява значимо риска от смърт и тежката инвалидизация при пациентите с малигнен инфаркт в територията на вътрешната сънна артерия или М1 сегмента на средна мозъчна артерия. Индикациите и времето за провеждане на такава процедура при пациенти с малигнени инфаркти са обект на дискусия. Необходими са бъдещи проучвания върху дългосрочния ефект от декомпресивната краниектомия, свързан с качеството на живот на пациентите и техния функционален дефицит.
КНИГОПИС
1. Akins PT, Guppy KH. Sinking skin flaps, paradoxical herniation, and external brain tamponade: a review of decompressive craniectomy management. Neurocrit Care 9, 2008: 269–276.
2. Arac A, Blanchard V, Lee M, Steinberg GK. Assessment of outcome following decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery infarction in patients older than 60 years of age. Neurosurg Focus 26, 2009:E3 1–6.
3. Arnaout OM, Aoun SG, Batjer HH, Bendok BR. Decompressive hemicraniectomy after malignant middle cerebral artery infarction: rationale and controversies. Neurosurg Focus 30, 2011:E18 1–5.
4. Bounds JV, Wiebers DO, Whisnant JP; Mechanism and timing of deaths from cerebral infarction. Stroke 12, 1981: 474–477.
5. Carter BS, Ogilvy CS, Candia GJ. One-year outcome after decompressive surgery for nondominant hemispheric infarction. Neurosurg 40, 1997:1168–1176.
6. Chang V, Hartzfeld P, Langlois M, Mahmood A, Seyfried D. Outcomes of cranial repair after craniectomy. J Neurosurg 112, 2010:1120–1124.
7. Danish SF, Barone D, Lega BC, Stein SC. Quality of life after hemicraniectomy for traumatic brain injury in adults. A review of the literature. Neurosurg Focus 26, 2009: E2 1–5.
8. Doerfler A, Forsting M, Reith W, Staff C, Heiland S, SchaЁbitz WR, von Kummer R, Hacke W, Sartor K. Decompressive craniectomy in a rat model of “malignant” cerebral hemispherical stroke: experimental support for an aggressive therapeutic approach. J Neurosurg 85, 1996:853–859.
9. Engelhorn T, Doerfler A, Kastrup A. Decompressive craniectomy, reperfusion, or a combination for early treatment of acute “malignant” cerebral hemispheric stroke in rats? Potential mechanisms studied by MRI. Stroke 30, 1999: 1456–1463.
10. Foerch C, Lang JM., Krause J, Raabe A, Sitzer M, Seifert V, Steinmetz H, Kessler KR. Functional impairment, disability, and quality of life outcome after decompressive hemicraniectomy in malignant middle cerebral artery infarction. J Neurosurg 101, 2004:248–254.
11. Forsting M, Reith W, Schaebitz WR. Decompressive craniectomy for cerebral infarction: an experimental study in rats. Stroke 26, 1995:259–264.
12. Frank JI, Krieger D, Chyatte D. Hemicraniectomy and durotomy upon deterioration from massive hemispheric infarction: a proposed multicenter, prospective, randomized study. Stroke 30, 1999:243.
13. Gupta R, Connolly ES, Mayer S, Elkind MS. Hemicraniectomy for massive middle cerebral artery territory infarction: a systematic review. Stroke 35, 2004:539–543.
14. Hacke W, Schwab S, Horn M, Spranger M, De Georgia M, von Kummer R. Malignant middle cerebral artery territory infarction: clinical course and prognostic signs. Arch Neurol 53, 1996:309–315.
15. Heros RC. Surgical treatment of cerebellar infarction. Stroke 23, 1992:937–938.
16. Hofmeijer J, Kappelle LJ, Algra A, Amelink GJ, van Gijn J, van der Worp HB. Surgical decompression for space-occupying cerebral infarction (the Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery infarction with Life-threatening Edema Trial [HAMLET]): a multicentre, open, randomised trial. Lancet Neurol 8, 2009:326–333.
17. Jourdan C, Convert J, Mottolese C. Evaluation of the clinical benefit of decompression hemicraniectomy in intracranial hypertension not controlled by medical treatment. Neurochirurgie 39, 1993:304–310.
18. Jattler E, Bцsel J, Amiri H, Schiller P, Limprecht R, Hacke W, Unterberg A. DESTINY II: DEcompressive Surgery for the Treatment of malignant INfarction of the middle cerebral arterY II. Int J Stroke 6, 2011:79–86.
19. Kasner SE, Demchuk AM, Berrouschot J, Schmutzhard E, Harms L, Verro P, Chalela JA, Abbur R, McGrade H, Christou I, Krieger DW. Predictors of fatal brain edema in massive hemispheric ischemic stroke. Stroke 32, 2001:2117–2123.
20. Krieger DW, Demchuk AM, Kasner SE, Jauss M, Hantson L. Early clinical and radiological predictors of fatal brain swelling in ischemic stroke. Stroke 30, 1999:287–292.